亚洲城官方登录入口·介入泌尿外科(1):超声引导前列腺活检的技巧

64次发布时间:2024-07-19 12:58:34 来源:www.ca88.com 作者:亚洲城最新登录地址

  前列腺的经直肠超声 (TRUS) 研究通过提供微创手术来增强患者护理,该手术为快速诊断或促进诊断或治疗程序的调整提供实时信息和反馈。本章包括对前列腺解剖和胚胎发育、TRUS 的适应症、技术性能以及 TRUS 引导的活检和疾病过程的讨论。本章的目的是帮助泌尿科医师或放射科医师在执行、解释和记录经直肠超声检查和前列腺活检方面保持高度熟练。

  泌尿科医生通过培训和经验具有独特的资格,可以执行和解释前列腺的经直肠超声 (TRUS) 研究。TRUS 通过提供微创程序来增强患者护理,该程序提供实时信息以进行快速准确的诊断或反馈以修改干预措施。本章的目的是帮助医生在执行、解释和记录经直肠超声检查和前列腺活检方面保持高度的熟练程度。

  泌尿生殖窦是最终形成膀胱、前列腺和大部分尿道的胚胎结构(图 7.1 )。它是内胚层起源的结构,由泄殖腔发育而来,因为到发育的第 7 周,中胚层向内生长将其分为前房和后房。泄殖腔的前部成为泌尿生殖窦,后部成为后肠或直肠。在发育的第 8 周,膀胱从泌尿生殖窦的上部形成。泌尿生殖窦的中部和下部也起源于内胚层并形成后(前列腺和膜)尿道。尿道的前部从内胚层(下垂和延髓尿道)和外胚层(舟状窝和尿道)起源发展。

  精囊起源于中胚层。它们在胚胎发育的第 12 周与中肾管(沃尔夫管)区分开来。verumontanum 是中肾管通向泌尿生殖窦的位置(图 7.2 )。前列腺有内胚层和中胚层起源。在第 12 周,内胚层腺体成分从泌尿生殖窦的前列腺部分分化出来。在二氢睾酮 (DHT) 的影响下,基质和平滑肌从中胚层细胞分化。第 12 周还出现尿道球 (Cowper) 和尿道 (Littré) 腺体的发育,这与尿道沿线的突起(内胚层)不同。

  “前列腺囊”不是真正的纤维弹性囊,而是由前列腺周围的脂肪和基质组成。这种前列腺周围的脂肪可以被视为一个明显的边界,并且可以通过超声很好地可视化。

  前列腺和精囊由髂内动脉前支供血,主要由膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠中动脉供血(图 7.3 )。精囊也由上囊动脉的一个分支,即精囊输精动脉供应。

  从的角度来看,前列腺分为四个区域(图 7.4 )。其中三个是腺性的(中央区、过渡区和外周区),一个是非腺性的(前纤维肌基质,AFS)。

  了解前列腺带状解剖对于了解疾病分布和活检考虑很重要。此外,它对于了解前列腺的超声外观非常宝贵。

  矢状纵向视图中前列腺 TRUS 的标准方向将前前列腺置于屏幕顶部,将后前列腺置于屏幕底部(图 7.5 )。前列腺的底部位于膀胱颈(位于屏幕左侧),而顶端是前列腺尿道与膜/球部尿道相遇的位置(位于屏幕右侧)。图像的方向就好像观察者位于患者的右侧,在矢状面上通过他们观察。标准的横向/轴向超声方向更类似于 CT 或 MRI 的外观,前前列腺在超声显示的顶部,后前列腺在底部,但 MRI 和 TRUS 轴向平面可能不是同义词,给定轴向可能是用前列腺或骨盆定义,端射TRUS轴向实际上是一个扇形束,从前列腺的基部到顶点具有不同的离轴轴和角度。前列腺右侧位于屏幕左侧,前列腺左侧位于屏幕右侧。该视图的方向就好像观察者位于患者的脚上(通过它们)在横截面中向上看。

  病人的担忧我们的患者经常在接受前列腺超声检查时对检查或发现感到恐惧或焦虑,尤其是活检。了解患者的担忧并尽一切努力解决这些问题至关重要。患者欣赏预先印制的有关超声检查的信息。教育手册可能包括对程序的讨论、考试前的准备、他们在考试期间的感受以及程序后的说明。 检查在保持患者隐私的温暖房间内进行。 在手术过程中,进出房间的交通保持在最低限度。 在患者进入房间之前,所有设备都已准备好,以确保手术尽快进行,并尽量减少焦虑。

  经直肠超声是一种要求对患者之间的所有非一次性设备进行消毒的程序。活检只能使用一次性一次性针头、导板或换能器盖进行。考虑到乳胶过敏的发生率和风险,应考虑使用非乳胶覆盖物。医生应记录(在程序手册或标准操作程序 -SOP 中)预防传染病、清洁和消毒超声换能器的政策,以及设备维护和校准政策。应始终遵循制造商指南。应记录和记录患者并发症。 应调查感染性并发症或出血群是否违反协议、设备故障或耐药菌流行率和抗生素预防覆盖范围的变化。

  回声性取决于从源返回的回声水平。在中,会产生声波,声波遇到的组织可以不同程度地反射或传输波。正是这一特性使我们能够对被询问的组织进行成像。标准术语的使用对于描述超声检查结果很重要:

  高水含量使组织呈现低回声,而高脂肪含量使组织呈现高回声。与肝脏和腹部超声通常使用肝脏作为比较回声的基准不同,前列腺超声不包括肝脏,因此腺体的左侧和右侧(以及 PZ 到非 PZ)应该总是相互比较(图7.6)。

  年轻的男性前列腺是同质的,前列腺的不同区域往往很难相互区分。由于前列腺和周围脂肪之间的阻抗差异,可以识别“超声包膜”。经直肠超声图像的质量通常通过让患者在检查前排便以减少直肠穹窿中的粪便和气体以及通过部分填充膀胱来提高。有些人主张在某些 TRUS 之前灌肠。尿道 (U) 的突出与周围尿道肌肉的低反射率有关(图 7.6 和 7.7 )。

  系统扫描将确保进行全面检查并适当记录。通常使用高频(7.5-10 MHz)换能器,尽管在标准临床系统中这可能在 5 到 29 MHz 之间变化。这通常是双平面或单平面换能器。还可以根据外科医生的偏好和经验使用侧面或末端发射探头。术语“侧射”是指超声成像元件位于换能器一侧的位置,而不是通过换能器进行活检,将针头射向“侧”的能力。患者通常在左侧卧位进行检查,双腿在膝盖到的位置弯曲。在插入超声探头 之前 进行直肠指检是必不可少的。 在进行直肠检查或插入探头时遇到的任何疼痛、压痛、直肠狭窄、肿块、病变和/或出血都需要重点评估,并可能排除 TRUS。 以下是一位作者的前列腺扫描方案。 它应被视为指南,并在医生认为合适的情况下进行修改。 开发自己的协议并遵循它是很重要的,以确保准确性和一致性。 TRUS 协议可能会因使用的超声设备而异,最大的区别是端射式或侧射式换能器(或两者兼有)。

  探针插入后,对前列腺进行从基部到顶点的“调查”扫描,包括精囊和直肠壁。这为超声医师提供了前列腺和周围结构的概览,并允许制定“路线图”以进行更详细的评估。 然后在横切面上检查精囊,以比较评估回声性和测量精囊高度和壶腹(输精管)直径。接下来在前列腺中部,检查前列腺的横向图像以获得前后 (AP) 和宽度测量值。如果使用双平面探头,也可以从中矢状纵向视图获得长度测量值。如果不使用双平面探头,则获取用于长度测量的中 矢状纵向图像。 前列腺体积、预测的前列腺特异性抗原 (PPSA) 和前列腺特异性抗原密度 (PSAD) 通常可以通过已经在超声机中编程的公式计算出来。在横向平面上继续检查,获得基础和顶点视图的适当图像文档。然后,超声医师应将探头(如果使用双平面探头,则切换视图)旋转到纵向平面,从左侧的肛提肌缓慢扫描前列腺到右侧的肛提肌。根据前列腺的视野和大小,这可能需要在沿着前列腺轴向长度的几个位置进行。通常,如果患者处于左侧卧位,可能需要将探头向上倾斜以检查腺体的右侧,向下以检查腺体的左侧。应捕获右侧纵向、左侧纵向和中矢状平面的图像以进行记录。对于中矢状视图,重要的是让尿道的消声腔位于超声屏幕的中心。应注意并量化前列腺内是否存在“正中叶”突出。此外,还应注意前列腺中叶的存在和大小。

  与超声检查的许多泌尿科应用一样,彩色或能量多普勒可以增加有价值的信息。炎症性疾病过程导致血管分布增加,经直肠超声很好地证明了这一点。此外,使用彩色或能量多普勒可以提高检测肿瘤过程的灵敏度 [ 1 ]。因此,超声医师应记录腺体的血管分布和任何异常的血管模式。血管分布应与背景腺体血管分布进行比较,因为可以调整多普勒增益,并且血管过多的病变可能很微妙。应将多普勒注意力集中在假定的任何灰度病变上,上下调整多普勒增益旋钮,以最好地检测细微差异。确保标记和记录每个视图。多普勒还可以区分邻近血管和淋巴结,这在前列腺周围淋巴结活检前至关重要。

  还应通过测量任何憩室、结石或其他异常的壁厚、大小和位置来评估膀胱。再次,彩色多普勒增加了另一个维度。可以用彩色或能量多普勒评估输尿管喷射,确认输尿管口的通畅。如果存在,请注意任何扩张的远端输尿管的口径。如果合适,还应测量和记录膀胱体积和排尿后残留物 (PVR)。存在用于自动体积测量的商业深度学习模块。 必须评估和记录直肠壁厚度以及任何其他值得注意的发现。应记录直肠异常的出现(图 7.8 ),并应及时转诊给适当的医学专家。这应该在任何利多卡因给药之前完成。

  11.记录和记录任何低回声区域、肿块、淋巴结、高血管区域、可疑钙化、显性囊肿或疑似病变的包膜受累

  正确记录超声评估是检查的重要组成部分。目标是提供一份报告,描述观察到的内容并记录支持观察的特征。图像应以物理或电子方式附加到检查中,以供后续审查和比较。理想情况下,此类图片记录应保存在电子病历中,例如 PACS 上。

  患者安全的一个重要方面是超声探头的消毒。消毒指南超出了本章的范围,但总的来说,运营商应鼓励设施熟悉有关这一快速发展的重要安全主题的最新指南、法规、实践和法规声明。应经常审查 SOP。以下一般条款可能反映也可能不反映最新的指导方针或实践,不应视为最终或最新的。低水平消毒适用于与完整皮肤接触的探头,例如用于肾脏和膀胱超声的探头。中级消毒用于一些关键和一些非关键适应症,包括用于超声的换能器。高水平消毒可能适用于与粘膜或完整皮肤接触的次要物品。这可能包括不进行活检时的经和经直肠超声检查。临界水平消毒可能用于将进入组织的材料或当血液流过或与它们接触时。一些人主张对 TV 和 TRUS 换能器进行最高级别的消毒,因为人们无法始终确定是否存在少量血液或传染性物质。这将包括术中换能器以及带有活检导向器及其附件的直肠内探头。必须遵循制造商的建议以及医院认证(联合委员会或传染病机构或医院流行病学,AORN)和监管机构(如美国食品药品监督管理局)。这是一个快速发展的领域,因此强烈建议读者核实当地做法并查阅监管指南。

  良性前列腺增生 (BPH) 发生在老年男性中,并导致与前列腺癌无关的前列腺特异性抗原 (PSA) 升高。PSAD 是血清 PSA (ng/ml) 水平除以由 TRUS 确定的以 cm3为单位的前列腺体积。对于大多数超声软件包,超声医师输入 PSA,然后通过电子执行的计算测量前列腺尺寸。在良性疾病如 BPH 中,PSAD 不应大于 0.15 ng/ml/cm3。PSA 水平超过 0.15 ng/ml/cm3可能表明需要进一步评估,但可能有些非特异性。

  大多数前列腺囊肿是良性的。位置通常决定病因(图 7.9 )。苗勒管囊肿不与尿道相通,而椭圆囊囊肿是苗勒管或泌尿生殖窦残余的融合尾端,可与尿道相通。与前列腺囊肿一样,当量低时怀疑是精囊囊肿。它们也可见于多囊肾病。图 7.9

  TRUS 通常用于评估下尿路症状 (LUTS),以评估前列腺大小、PVR 和下尿路炎症的证据。然而,关于前列腺和通过 TRUS 获得的残余尿液的测量值是否与患者症状相关存在争议 [ 2 ]。因此,在这种情况下,应谨慎解释使用 TRUS 获得的信息。

  TRUS 可协助评估慢性前列腺炎或持续性脓尿。肉芽肿性前列腺炎的外观通常包括多个前列腺区域中的多个弥漫性低回声区域;这种表现也可见于弥漫性前列腺癌。偶尔,在 TRUS 活检期间会发现局灶性低回声区域包含肉芽肿性前列腺炎(图 7.10 )。图 7.10

  经直肠超声检查在评估男性血精症中发挥着越来越重要的作用。血精症是一种罕见的疾。


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