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近来，据南国早报报导，某医院患者刘先生在做手术时原本是碣石位（仰卧床上），在手术进行到必定阶段后，需从腰背部进行穿刺。医务人员将刘先生翻了个身，改为俯卧位，体位产生改动。而其时，医务人员没有换方位，把刘先生腰部的左边当成了右侧。
因为未意识到这一状况，医务人员持续行腰背部穿刺，但穿刺不抱负。之后，手术室请来该院超声科医师帮忙，穿刺作用仍不抱负，遂停止手术。这给患者造成了不行拯救的损伤。
院方回应称此事为医师疏忽大意所造成的，并对手术首要担任人、科室主任、当事科室进行了相应处分，当地卫健委也已介入查询。
亡羊补牢当然重要，但医疗事端更需求重视防备。从患者入院到查房、书写与履行医嘱，再到术前预备和手术核对，通过许多操作、核对环节和多个医务人员，怎样还会呈现这样令人怅惘且严峻的事情呢？
2016年国家卫健委发布了《医疗质量管理办法》解读，提出了18项医疗质量安全中心准则，每项准则都有相应的细节阐明，以标准治疗流程，保证患者安全及利益。
对应此次医疗事端，按说患者在整个就医流程中会触及部分医疗质量安全中心准则的履行，比方三级查房准则、值勤和交代班准则、查对准则、手术安全核对准则、手术分级管理准则、病历管理准则等。
笔者很了解在国内医疗中治疗操作作业量之大，而且还要标准病历书写、留意人文关心，除临床作业外，还有各类训练、考试、会议、请求课题、宣布论文等，使命繁复，实在是分身不暇，以致于医务人员在许多时分仅仅将准则挂于嘴边，方法流于外表，经常随口只问一下患者名字，乃至没有任何核对就算完结了患者信息的核对。
或许部分医务人员会过多重视于本身技能、学术造就，然后疏忽了一些最基本的医疗安全危险要素，但医院无小事、患者无小事，一不留神就会呈现相似于此事情这样的不良后果。以往，每年也都会产生手术纱布留传体腔、护理给药过错、化验单信息不符等负面新闻。
准则的拟定必定有其重要性和必要性，准则束缚着操作行为，一起也在保护着医师本身及患者安全，或许多核对一次、多问询两句就能大大下降医疗事端的产生。
早在2010年，卫生部办公厅就印发了关于《手术安全核对准则》的告诉，附件中的手术安全核对表涵盖了患者手术所需求核对的相关内容，而手术方法、手术部位与标 识的核对内容在麻醉施行前（Sign in）和手术开端前（Time out）两个环节均排在前列，由此阐明其重要性。
手术医师编写、打印完病历材料，做完手术部位标 识；病房护理核对，与手术室护理交代；手术医师、麻醉医师、手术室护理三方分别在麻醉施行前、手术开端前、患者离室前三个环节一起核对。这么多的安全屏障仍然产生了看似比较初级的左右侧手术部位过错，莫非准则的拟定徒有其表？
其实咱们应该寄望于本身，报着“不信任”其他搭档的情绪谨慎地履行各项核对，一味地信任他人百分百精确，早晚有一天会产生失误。
尤其在多人核对的环节中更应相互催促，比方输注抗生素、手术安全核对等，相似核对花不了几分钟，乃至几秒钟就能履行完结，但其带给医务人员医疗安全的有用保证和危险躲避是无与伦比的。
医疗缝隙犹如奶酪，纷歧一把关就会逐层浸透导致医疗事端的产生。手术医师在术前核对查看单和病历、与患者说话、标 识手术部位、手术请求单填写时，均应再次承认以防犯错。
手术室护理和麻醉医师在患者进入手术间时应第一时间进行承认个人信息和手术相关信息。在进行三方安全核对时务必停下手中动作，按核对表中逐个进行仔细核对。
多看一眼、多问一句、多想一下并非是多此一举，反而是谨慎仔细作业情绪的表现，纵然对本身作业或许有许多抱怨，也应秉持医者仁心的医德和工作素质担任究竟。
